慢性肾脏病（CKD）是一个全球性的健康问题，全球约有5%-10%的人口患有此病。在中国，成人CKD患病率已达10%左右。随着肾功能的下降，患者体内矿物质稳态及相关激素（如甲状旁腺激素、维生素D、成纤维细胞生长因子-23）代谢随之紊乱，进而出现生化指标异常、骨骼病变、血管钙化等，这种情况被称之为慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）。CKD-MBD是CKD的严重并发症，尤其在CKD 3-5期（根据肾小球滤过率进行分期）更为常见，是患者致残、致死等不良结局的重要原因。
矿物质和骨异常的机制
CKD-MBD涉及一系列复杂的生物化学和病理生理变化，主要表现为矿物质代谢紊乱、骨骼结构和功能的异常，以及血管和其他软组织的钙化。具体来说，随着肾功能的下降，肾脏无法有效排除体内多余的磷，导致血液中磷含量上升。高磷血症会抑制肾脏合成1,25-二羟维生素D3（活性维生素D），导致血钙水平下降。血钙降低会通过负反馈机制刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，PTH作用于骨骼，使骨骼释放钙质到血液中，试图补充低钙。然而，这一过程实际上削弱了骨骼，使其变得更加脆弱，导致骨质疏松。
同时，患慢性肾病后，肾脏也无法有效地将维生素D转化为活性形式，这种活性维生素D对于帮助钙质吸收和保持骨骼健康至关重要。缺少了足够的活性维生素D，骨骼就更难维持健康。此外，成纤维细胞生长因子-23（FGF23）在慢性肾脏病中通常会升高，这会进一步干扰钙和磷的平衡，影响骨骼健康。尿毒症毒素的积累也对骨骼细胞造成了损害，加速骨质流失。
矿物质和骨异常的临床表现
CKD-MBD的临床表现多样，主要包括：
1.骨骼病变。表现为局限性疼痛、肌无力、骨质软化、病理性骨折及骨形态改变。很多肾脏病人会出现骨质疏松，增加了骨折的风险。
2.生化指标异常。包括血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）和维生素D代谢紊乱。这些生化指标的异常反映了矿物质代谢的紊乱状态。
3.血管钙化。长期的高磷血症和PTH升高会导致血管壁钙化，增加心血管疾病的风险。
监测与诊断
对于CKD患者，除了监测肾功能（如血肌酐、肾小球滤过率等）外，还需关注骨代谢的相关生化指标以及骨密度检测。早发现、早治疗矿物质和骨异常对于改善患者的预后至关重要。具体监测项目包括血钙、血磷、PTH、维生素D水平以及骨密度等。根据最新的指南，慢性肾脏病患者每6-12个月应进行一次骨密度检查，并定期监测血清钙、磷和甲状旁腺激素水平。
预防与治疗
预防和治疗CKD-MBD需要从多个方面入手，包括药物治疗、生活方式调整以及定期监测等。
1.药物治疗。（1）磷结合剂。低血磷水平，减少磷的吸收。（2）维生素D及其类似物。补充活性维生素D，帮助钙质吸收。（3）钙剂。在适当的情况下补充钙剂，以维持血钙水平。（4）双膦酸盐。用于减缓骨质流失，但使用需根据肾功能和整体健康状况决定。
2.生活方式调整。（1）饮食调整。确保摄入足够的钙和维生素D，同时遵循低磷饮食，避免食用海鲜、动物内脏等高磷食物。（2）运动。进行中等强度的有氧运动，如步行、慢跑、骑自行车等，每周至少进行3次，每次30-60分钟。运动可以改善患者的炎症标志物水平，有助于改善骨骼健康。（3）戒烟和戒酒。烟草和酒精都会对骨骼健康产生负面影响，加速骨质流失。
3.定期监测。定期进行骨密度检查和血液矿物质水平监测，便于医生评估患者的骨骼强度，并及时调整治疗方案。
肾内科的诊疗进展
随着医疗技术的进步，肾内科在CKD-MBD的诊疗方面也取得了不少进展。例如，天津医院肾内科在六年的时间里，通过新技术的开展及不断优化诊疗流程，患者平均住院日逐步下降，年出院人数增加三倍以上，血透中心透析患者人数也大幅增加。科室依托医院强大的多学科诊疗平台，不断加强与临床各医技科室的合作，联合开展甲状旁腺切除术+自体移植、动静脉内瘘闭塞球囊扩张术等手术，以及联合骨科治疗维持性血透患者并发骨折的手术治疗等。
总之，CKD-MBD是慢性肾脏病患者常见的并发症，对患者的骨骼健康和长期预后造成严重影响。通过合理的药物治疗、生活方式调整以及定期监测，可以有效预防和治疗CKD-MBD。患者和医生应共同努力，加强监测和管理，提高患者的生活质量，减少不良结局的发生。让我们行动起来，共同守护自己的骨骼健康，让生活更加精彩和富有活力。
范晓燕 广西合浦县人民医院
