连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种用于重症患者的血液净化技术，主要用于急性肾损伤（AKI）或多器官功能障碍综合征（MODS）的患者。与传统的间歇性血液透析（IHD）不同，CRRT能够持续、缓慢地清除体内毒素和多余水分，更适合血流动力学不稳定的危重病人。那么，哪些患者需要做CRRT？医生通常会根据哪些关键指标进行评估？本文将详细科普CRRT的适应症及评估标准。
一、什么是CRRT？
CRRT是一种通过体外循环系统，持续（通常24小时不间断或长时间）清除血液中的代谢废物、毒素和多余水分的治疗方法。它的主要模式包括：
1.CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过），以对流方式清除溶质。
2.CVVHD（连续性静脉-静脉血液透析），以弥散方式清除小分子溶质。
3.CVVHDF（连续性静脉-静脉血液透析滤过），结合对流和弥散，清除范围更广。
4.CRRT适用于病情危重、无法耐受普通透析的患者，如严重感染、休克、急性肾衰竭等。
二、哪些患者需要CRRT？
医生在决定是否采用CRRT时，主要基于以下3个关键指标：
1.肾功能严重受损（急性肾损伤，AKI）。急性肾损伤（AKI）是指肾功能在短时间内急剧下降，导致尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）升高，尿量减少甚至无尿。CRRT适用于以下情况：（1）少尿或无尿（尿量<0.5 mL/kg/h持续12小时以上）。（2）血肌酐（Scr）迅速上升（如肌酐短时间内升高至基线值的2.0-2.9倍）。（3）严重电解质紊乱（如高钾血症、严重酸中毒），尤其是对药物治疗无效时。液体过负荷（如肺水肿、心力衰竭）需紧急清除水分。（4）案例。重症感染（如脓毒症）患者可能因炎症反应导致急性肾小管坏死，此时CRRT可帮助维持内环境稳定。
2.血流动力学不稳定。普通血液透析（IHD）由于短时间内快速清除液体和溶质，可能导致血压骤降，加重休克。而CRRT缓慢、持续的特点更适合血流动力学不稳定的患者，如严重低血压或休克（如感染性休克、心源性休克）、心脏手术后或心肌梗死合并肾衰竭的患者、需要大剂量血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压的患者。研究数据：CRRT对平均动脉压（MAP）的影响较小，比IHD更适合重症患者。
3.全身炎症反应或多器官功能障碍（MODS）。CRRT不仅能清除代谢废物，还能通过吸附或滤过作用清除炎症介质（如TNF-α、IL-6），适用于：（1）脓毒症或多器官功能障碍综合征（MODS），CRRT可减轻“细胞因子风暴”。（2）急性呼吸窘迫综合征（ARDS），通过清除炎症因子改善氧合。（3）严重横纹肌溶解综合征，快速清除肌红蛋白，防止肾小管堵塞。（4）肝功能衰竭合并高氨血症，CRRT可辅助清除血氨。临床证据：部分研究表明，早期CRRT可降低脓毒症患者的死亡率。
三、CRRT的禁忌症
尽管CRRT适应症广泛，但以下情况需谨慎：严重凝血功能障碍（如DIC未控制时，CRRT可能加重出血）、无法建立血管通路（如严重外周血管病变）、终末期肾病（ESRD），通常选择长期透析而非CRRT。
四、CRRT的并发症及管理
尽管CRRT相对安全，但仍可能出现：（1）低血压。需调整超滤率，加强血流动力学监测。（2）出血。抗凝方案需个体化（如肝素、枸橼酸抗凝）。（3）电解质紊乱（如低钾、低钙）。需密切监测并及时纠正。（4）感染（导管相关血流感染），严格无菌操作。
五、CRRT的临床决策流程
医生在评估是否进行CRRT时，通常遵循以下流程：评估肾功能（AKI分期、尿量、肌酐、电解质）；评估血流动力学（血压、血管活性药物需求）；评估全身炎症状态（脓毒症、MODS）；排除禁忌症（如严重凝血障碍）；个体化调整治疗参数（血流速、抗凝方式）。
总之，CRRT是重症医学中的重要技术，适用于急性肾损伤、血流动力学不稳定及多器官衰竭的患者。医生通过评估肾功能、血流动力学状态和全身炎症反应这3个关键指标，决定是否启动CRRT。早期干预可能改善预后，但需严格掌握适应症，避免不必要的治疗风险。对于重症患者，多学科团队（ICU、肾内科）的共同决策至关重要。
许发艳 四川省冕宁县人民医院
