围术期老年认知功能障碍（POCD）是手术麻醉后常见的并发症之一，主要表现为患者记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即人格、社交能力和技能的改变。这一现象在老年患者中尤为显著，不仅影响患者的生活质量和康复进程，还可能增加医疗资源的消耗。术后镇痛作为围术期管理的重要组成部分，对POCD的发生和发展具有双面作用。本文将探讨术后镇痛对老年认知功能障碍的影响，并阐述其可能的机制。
一、术后镇痛的必要性
术后疼痛是一种复杂的生理和心理反应，不仅给患者带来身体上的不适，还会引发焦虑、恐惧等负面情绪，影响患者的心理状态和康复信心。对于老年患者而言，疼痛可能加剧原有的认知障碍，延缓康复进程。满意的术后镇痛可以减少老年患者的痛苦，保证睡眠，减少因疼痛不适引起的焦虑不安等不良情绪，从而减少对中枢神经系统功能的影响。研究显示，及时、安全、满意的术后镇痛可以显著降低POCD的发生率。
二、术后镇痛对认知的正面作用
1.减少疼痛引起的应激反应。术后疼痛会增加患者的氧耗量，可能导致心率增快、心脏负荷增加，甚至引发心肌缺血等心血管问题。镇痛药物的使用可以显著降低这些应激反应，保护心血管系统，从而间接减少POCD的发生。
2.改善睡眠质量。疼痛会干扰患者的睡眠，导致睡眠不足和睡眠质量下降。睡眠是大脑进行记忆巩固和认知功能恢复的重要时期。术后镇痛可以显著改善患者的睡眠质量，有助于大脑功能的恢复。
3.减少焦虑和抑郁。疼痛引起的负面情绪，如焦虑和抑郁，会进一步加重认知障碍。镇痛药物的使用可以缓解这些负面情绪，提高患者的心理状态，有助于减少POCD的发生。
4.促进术后康复。术后镇痛可以减轻患者的疼痛，促进患者早期活动和功能锻炼，从而加快术后康复进程，减少并发症的发生，间接改善认知功能。
三、术后镇痛对认知的潜在负面作用
尽管术后镇痛对认知功能具有诸多正面作用，但过度或不合理的镇痛也可能对认知产生不良影响。
1.药物副作用。部分镇痛药物，尤其是阿片类药物，具有镇静和抑制中枢神经系统的作用。长期使用或过量使用可能导致认知功能下降，如记忆力减退、反应迟钝等。因此，在镇痛药物的选择上应谨慎，避免使用对认知功能有明显影响的药物。
2.药物相互作用。老年患者常伴有多种慢性疾病，需要同时服用多种药物。镇痛药物与其他药物的相互作用可能导致药效增强或减弱，甚至产生不良反应。因此，在镇痛药物的使用过程中，应密切监测患者的药物反应，及时调整药物剂量和种类。
3.镇痛不足或过度。镇痛不足可能导致患者疼痛难忍，影响睡眠和康复；而镇痛过度则可能导致患者过度镇静，影响认知功能。因此，在镇痛药物的使用过程中，应根据患者的疼痛程度和耐受性，合理调整药物剂量，实现个体化镇痛。
四、术后镇痛策略的优化
为了减少术后镇痛对认知功能的负面影响，优化镇痛策略至关重要。以下是一些建议：
1.个体化镇痛。根据患者的疼痛程度、耐受性和基础疾病情况，制定个体化的镇痛方案。选择合适的镇痛药物和剂量，避免使用对认知功能有明显影响的药物。
2.多模式镇痛。采用多种镇痛方法，如局部麻醉、神经阻滞、非甾体类抗炎药等，以减少单一镇痛药物的用量和副作用。
3.监测和评估。术后密切监测患者的疼痛程度和认知功能变化，及时调整镇痛方案。使用精神状态量表（MMSE）、困惑评估方法（CAM）等工具进行认知功能评估，及时发现和处理认知障碍。
4.教育和支持。向患者和家属普及术后镇痛的重要性和相关知识，提高他们对镇痛药物的认识和依从性。同时，提供心理支持和康复指导，帮助患者树立战胜疾病的信心。
总之，围术期老年认知功能障碍是手术麻醉后常见的并发症之一，对老年患者的术后康复和生活质量产生严重影响。术后镇痛作为围术期管理的重要组成部分，对认知功能具有双面作用。合理的术后镇痛策略可以显著减少POCD的发生，促进患者的康复；而过度或不合理的镇痛则可能对认知功能产生不良影响。因此，在术后镇痛过程中，应充分考虑患者的个体差异和认知功能状态，制定个体化的镇痛方案，以实现最佳的镇痛效果和最小的认知功能损害。同时，加强术后监测和评估，及时发现和处理认知障碍，为老年患者的术后康复提供有力保障。
文宏辉 桂林医学院附属医院
