术后谵妄是一种急性器质性脑综合征，常见于老年患者的大脑额叶病变术后，也可由其他手术引发。该症状通常在手术后最初3-5天内出现，表现为意识内容清晰度降低、觉醒-睡眠周期紊乱、精神运动行为障碍，以及幻想、躁动和焦虑不安等症状。术后谵妄的发生率较高，根据不同人群和手术类型，这一比例可达10%～60%。了解术后谵妄和幻觉的产生原因、治疗方法和用药选择，对于患者的恢复和预后具有重要意义。
一、病因与风险因素
术后谵妄的发生与多种因素相关，包括患者的易感因素、心理因素、诱发因素、麻醉药物及机体应激等。老年患者的生理储备能力低下、疾病负担较重、脑部结构和功能的退化，使其更易发生术后谵妄。此外，术前未得到很好控制的血糖、高血压、既往认知功能障碍及谵妄病史、酗酒史、神经系统疾病史（如老年痴呆、抑郁症）、视觉损害、营养不良、长期睡眠障碍等，均为术后谵妄的易感因素。
手术恐惧、焦虑引起的生物钟紊乱、抑郁等情绪状态，对疼痛的耐受性低，术前紧张心理负担过重，生活无法自理等，也是发生术后谵妄的重要原因。术后疼痛、感染、药物影响（如抗胆碱能类和吩噻嗪类药物）、睡眠剥夺等应激状态，也可能导致术后谵妄的发生。
二、临床表现
术后谵妄主要表现为广泛的认知功能障碍、意识警觉性下降、注意力和行为障碍、感知和情感障碍及认知功能障碍、波动性病程并存睡眠-觉醒周期障碍、情绪障碍以及记忆受损等。患者可能出现定向障碍，即对时间、地点和他人身份的不确定；全面的注意力失调，表现为过度活跃、吵闹和易激惹，或行动受到抑制；思维缓慢和混乱，表现出一过性的牵连观念和妄想，叙述可能欠缺条理；昼轻夜重，夜间保持清醒，白天陷入昏睡；短时记忆和回忆障碍，甚至可能出现顺行性或逆行性遗忘。
三、治疗措施
术后谵妄的治疗目的是快速缓解临床症状，争取最好的长期预后。主要治疗措施包括非药物治疗和药物治疗。
1.非药物治疗。非药物治疗适用于躁动型的谵妄患者，重要的是发现并明确谵妄患者的发病因素，如疼痛、睡眠剥夺或睡眠节律破坏、营养不良或感官障碍、感染等。根据患者的精神状态来改善其周围环境，包括减少噪声、维持昼夜节律、早期让患者下床活动以及进行营养支持。如可以正常进食时，可适当多摄入牛奶、牛肉等有营养的食物。同时，加强家人陪护，白天和患者多说话、安慰，晚间保持充足的休息睡眠。
2.药物治疗。药物治疗主要应用于控制危险性躁动、运动过多或有不适宜行为的患者。可遵医嘱使用第一代抗精神类药物，如口服氟哌啶醇片，或在医生指导下使用第二代精神类药物，如奥氮平片进行治疗。对于谵妄严重的患者，可采取一些抗精神疾病类药物，如氯氮平、奥氮平等药物镇静处理，加上营养神经的药物，如胞磷胆碱、依达拉奉、神经节苷脂、甲钴胺等，营养神经细胞、清除自由基等，促进神经细胞修复。
3.具体药物治疗方案包括。（1）氟哌啶醇。2-6mg/d，或从小剂量开始，在短期内规则用药。（2）苯二氮卓类药物。如安定2.5-5mg，2-3次/d；阿普唑呛0.4-0.8mg/次，每日3次，直至症状消退。（3）三环类抗抑郁药。常用丙咪嗪50-100mg/d，阿密替林50-100mg/d，对缓解抑郁症状有良好的疗效。
在使用药物治疗时，需根据患者的具体情况和医生的建议，选择合适的药物和剂量，并定期随访，及时反馈药物的效果，从而灵活调整用药。
四、心理治疗与生活护理
除了药物治疗外，心理治疗和生活护理也是术后谵妄治疗的重要组成部分。患者可以在医生的指导下，通过认知行为疗法、心理动力疗法等心理治疗方式来改善症状。治疗期间，患者需要保持规律的作息，避免熬夜，同时保持心情愉悦，避免过度紧张、焦虑。饮食上建议以清淡易消化的食物为主，避免进食辛辣、油腻的食物，如辣椒、肥肉等，以免影响治疗效果。
总之，术后谵妄和幻觉是老年患者手术后的常见并发症，对患者的恢复和长期健康状况造成严重影响。了解术后谵妄和幻觉的产生原因，有针对性地预防、诊断和治疗，对于改善老年患者手术预后具有重要意义。非药物治疗和药物治疗的综合应用，加上心理治疗和生活护理的支持，可以有效缓解术后谵妄和幻觉的症状，促进患者的早日康复。在治疗过程中，家属和医护人员的配合与关爱，也是患者康复不可或缺的重要力量。
罗丽红 桂林医学院附属医院
