呼吸机作为重症监护室（ICU）中挽救患者生命的重要医疗设备，对于因严重呼吸系统疾病或损伤而需要机械通气的患者来说，具有不可替代的作用。然而，随着呼吸机的广泛应用，一种严重的并发症——呼吸机相关性肺炎（VAP）逐渐成为ICU面临的重要挑战。本文将深入探讨VAP的定义、发病机制、危险因素、临床表现、诊断、治疗及预防措施，以期为医护人员和患者家属提供有价值的参考。
一、VAP的定义与发病机制
VAP是指在接受机械通气超过48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的重要类型。根据发病时间，VAP可分为早发性（MV≤4天内）和晚发性（≥5天）。VAP的发病机制复杂，主要包括气道损伤、胃食管反流、口咽部分离、细菌寄殖及免疫功能低下等。长时间使用呼吸机，患者的呼吸道黏膜受损，防御功能下降，容易导致细菌侵入。此外，呼吸机管道和接口可能成为细菌滋生的温床，如果不进行定期、彻底的消毒，细菌就可能通过这些设备进入患者的呼吸道。
二、VAP的危险因素
VAP的发生受多种因素影响，主要包括患者因素、医疗操作和环境因素。患者因素如年龄、性别、基础疾病、免疫功能、吸烟史等；医疗操作如机械通气时间、导管留置时间、抗生素使用、糖皮质激素应用等；环境因素如医院感染率、病房空气质量、医护人员的手卫生等。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。
三、VAP的临床表现与诊断
VAP的临床表现不典型，主要表现为发热、咳嗽、痰多、呼吸困难等。部分患者可出现意识障碍、血压下降、心率增快等全身症状。由于VAP的诊断非常困难，通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。然而，这一标准需要创伤性检查，不易被患者和医生接受。因此，在临床上，通常采用以下诊断标准：使用呼吸机48小时后发病；与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿啰音，并具有血细胞异常、发热、呼吸道出现大量脓性分泌物等条件之一。
病原学诊断方法包括气管内抽吸物培养、经气管镜保护性毛刷、经气管镜支气管肺泡灌洗及阳性的脓液或血培养结果。这些方法中，满足任何一项即可确诊VAP。
四、VAP的治疗
VAP的治疗应采取综合措施，主要包括一般治疗、抗感染治疗、免疫治疗、营养支持及其他治疗。一般治疗包括保持适当的液体摄入和呼吸道通畅，调整患者体位，定期拍背以促进排痰。抗感染治疗需根据病原体检测结果选用合适的抗生素，进行针对性的抗感染治疗。在病原体尚未明确的情况下，可采用经验性抗生素治疗。免疫治疗对于部分对抗生素产生耐药性的患者，可考虑使用免疫调节药物，如胸腺肽、白介素等，以增强患者的免疫力。营养支持需加强营养摄入，尤其是富含蛋白质、维生素和微量元素的食物，以提高患者的免疫功能，促进疾病恢复。其他治疗如补液、维持水电解质和酸碱平衡等，以维持患者的生命体征稳定。
五、VAP的预防措施
预防VAP的发生至关重要。以下是一些关键的预防措施：
1.保持手部卫生。医务人员应严格执行手部卫生规范，减少交叉感染的风险。
2.减少口咽部细菌定植。通过口腔护理、漱口水等方法减少口咽部细菌定植。
3.减少不必要的气管插管。对于能够自主呼吸的患者，尽量避免气管插管，减少插管时间。
4.呼吸机管道管理。定期更换和清洁呼吸机管道，避免细菌滋生。
5.提供营养支持。给予患者足够的营养支持，提高免疫力。
6.定期进行监测。监测患者的体温、白细胞计数、C反应蛋白等指标，及时发现感染征兆。
7.加强多学科合作。加强ICU内各科室之间的合作，共同参与VAP的预防和管理。
总之，呼吸机相关性肺炎是ICU中常见的严重并发症，对患者的预后产生显著影响。通过遵循治疗原则并采取有效的预防措施，我们可以降低VAP的发生率，提高患者的生存率。同时，医护人员、患者及其家属应共同努力，密切关注患者的病情变化，给予患者足够的关爱和支持，帮助他们度过难关。未来，随着医学研究的不断进步，新的预防和治疗策略将不断涌现，为VAP的防控带来更多希望。
张华玲 广西柳州市中医医院（柳州市壮医医院）
