术后谵妄（POD）是一种急性精神混乱状态，通常发生在术后一周内，表现为意识、注意力和认知功能的改变。作为老年患者术后常见的并发症，术后谵妄的发病率在65岁以上的患者中高达10%-70%，尤其在心血管、骨科等大手术后更为常见。其病理生理机制复杂，涉及中枢神经、内分泌和免疫系统的紊乱，但具体发病机制尚未完全清楚。本文将探讨镇痛与睡眠优化对术后谵妄的潜在影响，以期为术后护理提供参考。
一、术后谵妄的发病机制
术后谵妄的发生可能与多种因素有关，包括手术创伤、麻醉药物、术后感染、颅内压增高、电解质紊乱以及睡眠障碍等。这些因素相互作用，导致神经系统性病变，进一步影响中枢神经系统的功能。
1.手术创伤与麻醉药物。手术创伤和麻醉药物可以直接作用于中枢神经系统，诱发或加重谵妄症状。老年患者由于中枢神经系统功能减退，对麻醉药物的代谢能力减弱，容易发生药物蓄积，增加谵妄的风险。
2.术后感染。术后感染可能导致发热、疼痛等症状，这些症状进一步影响中枢神经系统，诱发或加重谵妄。感染的治疗通常包括抗生素治疗，同时需监测病情变化及不良反应。
3.颅内压增高与电解质紊乱。颅内压增高和电解质紊乱也可能导致术后谵妄。颅内压增高可能是由于脑水肿或其他原因引起，导致头痛、恶心呕吐等症状，伴随精神状态改变。电解质紊乱则会影响神经递质的正常代谢，干扰大脑功能活动。
4.睡眠障碍。睡眠障碍是术后谵妄的重要危险因素之一。研究发现，术前有睡眠障碍的患者发生术后谵妄的概率是没有睡眠障碍患者的5倍。术后谵妄的患者术前睡眠碎片化、睡眠觉醒时间显著提高，总睡眠时间减少，且皮质醇和褪黑素的水平较低。
二、镇痛对术后谵妄的影响
术后镇痛不仅不会影响伤口愈合，反而具有诸多积极作用。优化镇痛管理对减少术后谵妄的发生具有重要意义。
1.改善睡眠质量。疼痛是机体对伤害性刺激的反应，持续不断的疼痛可引起患者焦虑、紧张、恐惧等，导致生理功能紊乱，直接影响睡眠时间和质量。通过有效的镇痛管理，能够显著改善患者的睡眠质量，有助于恢复机体功能，减少因疲劳导致的谵妄发作频率。
2.增强免疫功能。免疫功能对于抵抗感染、促进身体恢复至关重要。在疼痛得到有效控制的情况下，身体能够将更多的能量和资源用于免疫调节，增强自身的抵抗力，减少术后感染的风险，从而间接降低谵妄的发生率。
3.促进咳嗽排痰。手术后，由于身体的应激反应和疼痛，患者往往不敢用力咳嗽，这容易导致痰液积聚在肺部，增加肺部感染的风险。而有效的镇痛能够让患者更轻松地完成咳嗽动作，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，降低肺部感染的发生几率，从而预防谵妄的发生。
镇痛药物的选择和使用也需要注意。研究显示，疼痛控制不佳、大剂量阿片类药物使用可增加谵妄的风险，而多模式镇痛和非甾体抗炎药使用能减少谵妄的发生。与接受静脉内阿片类药物治疗患者相比，椎管内镇痛、口服阿片类药物镇痛患者谵妄风险明显降低。
三、睡眠优化对术后谵妄的影响
睡眠对确保最佳生理功能、最佳脑健康至关重要。睡眠障碍和谵妄之间存在共同的病理生理路径，包括褪黑素代谢的改变、神经递质的失衡以及维生素D等的缺乏。优化睡眠管理对减少术后谵妄的发生同样具有重要意义。
1.促进睡眠。褪黑素和右美托咪定的使用能促进睡眠，减少谵妄的发生。褪黑素是一种重要的睡眠调节激素，能够改善睡眠质量，缩短入睡时间，延长总睡眠时间。右美托咪定则是一种镇静药物，具有抗焦虑、镇静催眠的作用，能够改善术后患者的睡眠状况。
2.建立规律作息时间。建立规律的作息时间表，限制咖啡因摄入量等，有助于促进更好的夜间休息。术前有睡眠障碍的患者，应提前进行睡眠干预，改善睡眠质量，降低术后谵妄的风险。
3.改善睡眠环境。优化睡眠环境，如保持安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰，也有助于提高睡眠质量，减少术后谵妄的发生。
总之，术后谵妄是一种严重且常见的并发症，其发病机制复杂，涉及多种因素。优化镇痛管理和睡眠调节是减少术后谵妄的有效途径。通过有效的镇痛管理，能够显著改善患者的睡眠质量，增强免疫功能，促进咳嗽排痰，降低术后感染的风险。同时，通过促进睡眠、建立规律作息时间、改善睡眠环境等措施，也能够降低术后谵妄的风险。
罗丽红 桂林医学院附属医院
