围术期谵妄是一种常见的术后并发症，不仅增加了护理负担和住院时间，还提高了患者的病死率。谵妄主要表现为意识障碍、认知功能下降和注意力分散，严重影响患者的术后恢复和生活质量。因此，采取有效的预防措施对于减少围术期谵妄的发生至关重要。本文将详细介绍一系列预防围术期谵妄或烦躁的策略，帮助医护人员和患者家属更好地应对这一问题。
一、术前预防措施
1.术前评估与准备。术前对患者进行全面的评估是预防谵妄的第一步。老年综合评估（CGA）是一种多学科方法，通过系统地评估患者的功能、心理和社会问题，制定个性化的术前计划，优化手术和术后恢复。此外，积极治疗并存疾病、改善营养状态、纠正代谢紊乱和改善睡眠障碍等也是术前准备的重要内容。
2.认知功能训练。术前定期与患者交流并进行认知功能训练，有助于患者正确感知周围环境，提高定向力和注意力。这些训练可以包括读书、看报、听收音机等活动，以提高患者的认知储备和适应能力。
3.药物管理。术前应避免使用易诱发谵妄的药物，如抗胆碱能药、苯二氮卓类镇静催眠药等。这些药物可能会加重患者的认知障碍和意识混乱。同时，对于必须使用阿片类药物进行疼痛管理的患者，应尽量减少剂量，采用多模式镇痛技术，以改善镇痛效果并降低谵妄发生率。
二、术中管理策略
1.精细化的麻醉管理。麻醉管理是预防围术期谵妄的关键。在全身麻醉时，应避免麻醉过深，以减少对大脑的抑制作用。通过连续监测潮气末麻醉剂浓度（ETAC）和采用神经监测技术（如EEG）来调整麻醉剂的浓度，确保麻醉深度适中。对于老年患者和其他有谵妄风险的患者，应特别注意麻醉深度的管理，避免使用可能导致谵妄的药物和技术。
2.血压与脑氧合监测。术中应维持血压在基线±20%的范围内，确保平均动脉压（MAP）≥65mmHg、收缩压≥100mmHg，以维持脑血流的稳定。同时，采用近红外光谱监测脑血氧饱和度（rSO2），将rSO2维持在接近基线水平，有助于预防脑缺氧和谵妄的发生。
3.选择合适的麻醉技术。与单纯全身麻醉相比，椎管内麻醉或区域麻醉可能有助于降低谵妄的发生率。此外，对于儿童患者，采用全凭静脉麻醉（TIVA）相比吸入麻醉可能具有更低的苏醒期躁动风险。因此，在选择麻醉技术时，应根据患者的具体情况和手术需求进行综合考虑。
三、术后护理与康复
1.疼痛管理。术后疼痛是谵妄的重要危险因素之一。因此，合理的镇痛管理对于预防谵妄至关重要。术后应给予患者充分的镇痛药物，同时采用多模式镇痛技术，减少阿片类药物的使用，以改善镇痛效果并降低谵妄发生率。
2.促进睡眠与休息。术后患者应保持充足的睡眠和休息，以促进大脑的恢复。医护人员应营造安静的病房环境，避免噪音干扰，确保患者能够安心入睡。同时，家属也应给予患者足够的关心和陪伴，帮助他们缓解焦虑情绪，提高睡眠质量。
3.早期活动与康复。早期活动有助于促进患者的身体康复和认知功能的恢复。在术后可能的情况下，患者应尽早离床活动，进行理疗或康复训练。这些活动可以包括简单的肢体运动、步行训练等，以提高患者的身体素质和认知功能。
4.个性化干预。根据患者的谵妄风险评估结果，医护人员应进行个体化的干预措施。对于有高活动型谵妄风险的患者，应采取容忍、预测、避免激怒和鼓励活动的原则进行管理。对于低活动型谵妄患者，则应重点关注他们的睡眠和营养状况，提供必要的支持和护理。
四、非药物干预措施
1.环境优化。减少环境干扰是预防谵妄的重要措施之一。医护人员应确保病房的安静和整洁，避免噪音和灯光等刺激因素对患者的影响。同时，提供时钟、日历等物品，帮助患者保持对时间和日期的认知。
2.认知刺激。术后可以通过与患者交谈、读书、听音乐等方式进行认知刺激，以促进患者的大脑活动和认知功能的恢复。这些活动不仅可以提高患者的注意力和定向力，还可以增强他们的社交能力和情感交流。
3.心理支持。术后患者往往面临较大的心理压力和焦虑情绪。医护人员和家属应给予患者足够的心理支持，帮助他们树立战胜疾病的信心，缓解焦虑情绪。同时，可以通过深呼吸、冥想等放松疗法来缓解患者的紧张情绪，促进身心的放松和恢复。
总之，围术期谵妄是一种严重的术后并发症，但通过有效的预防措施可以降低其发生率。术前评估与准备、认知功能训练、药物管理、精细化的麻醉管理、术后疼痛管理、促进睡眠与休息、早期活动与康复以及个性化干预等措施的综合应用，有助于预防围术期谵妄的发生。
熊川妍 广西壮族自治区柳州市工人医院
