视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种水通道蛋白4（AQP4）⁃IgG介导，补体和细胞因子参与的中枢神经系统自身免疫性疾病，主要累及视神经、脊髓和延髓，亦累及丘脑和下丘脑等。该病的患病率亚洲人群高于西方人群，女性高于男性。流行病学调查显示，我国视神经脊髓炎谱系疾病发病率约0.278/10万，女性与男性比例为4.50~4.94∶1，育龄期女性患病率约32.5%。随着国家计划生育三孩政策的开放，更多女性面临生育选择。
妊娠对机体免疫系统是一种特殊挑战。视神经脊髓炎的患者一般的生育功能是不受影响的，她是可以正常的受孕，并且受精卵可以着床的。但是有研究报道，有一部分患者有可能在疾病不稳定或者水通道蛋白-4抗体特别高的情况下可能引起患者的流产或者死胎。那么，你知道视神经脊髓炎患者应当如何避孕、怀孕和哺乳吗？
视神经脊髓炎患者的备孕
根据现有的研究表明，视神经脊髓炎在怀孕期间的复发率是没有增高的，和不怀孕的时候是相似的。分娩或流产后的0-6个月复发率显著升高。年龄较小、AQP4-IgG滴度较高或治疗不足的患者，发生妊娠相关疾病的风险较高。对于育龄期患者，激素及人免疫球蛋白是安全的，其他免疫抑制剂或单克隆抗体药物缺乏充足的临床循证依据。不推荐或谨慎使用。将NMOSD常用药物在孕期的推荐分为A、B、C、D几个等级，药物等级由A到D意味着推荐级别越来越低：怀孕期可使用强的松、甲强龙、丙种球蛋白（A级推荐）；整个妊娠期可使用硫唑嘌呤，但剂量需≤2mg/(kg·d)，整个妊娠期可使用最低有效剂量环孢素Ａ（B级推荐）；整个妊娠期可使用最低有效剂量他克莫司（D级推荐）。在妊娠期间不建议使用的药物包括：利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、环磷酰胺。
视神经脊髓炎患者的怀孕
视神经脊髓炎患者怀孕期间可能会复发。急性复发的常用治疗方案包括大剂量甲泼尼龙冲击治疗、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）和血浆置换（PE）疗法，妊娠期急性复发的治疗应兼顾疗效以及母体和胎儿的安全，更具挑战性。
大剂量甲泼尼龙冲击治疗妊娠早期应用激素有可能增加唇腭裂风险。近年两项大型临床研究以1000余例妊娠早期应用糖皮质激素的女性为研究对象，并未发现其子女罹患唇腭裂或其他先天性畸形的风险增加，推测可能是由于糖皮质激素穿过胎盘前即已充分代谢。因此认为，全身糖皮质激素冲击治疗是妊娠期发作的首选治疗方案，尤其是妊娠早期。甲泼尼龙是最优先考虑的糖皮质激素。
静脉注射免疫球蛋白疫球蛋白可同时对体液免疫和细胞免疫产生抑制作用，中和致病性自身抗体、细胞因子和补体。静脉注射免疫球蛋白可用于对甲泼尼龙冲击治疗无反应的严重视神经脊髓炎谱系疾病，也可作为首选治疗方法单独应用。妊娠期静脉注射免疫球蛋白是安全的，具有极低的母体不良反应，且对胎儿免疫系统的形成无已知的负面影响。
血浆置换疗法可以清除AQP4⁃IgG、炎性介质和细胞因子等其他免疫活性物质，用于视神经脊髓炎谱系疾病妊娠期的治疗，尤其是病情严重、甲泼尼龙冲击治疗效果欠佳时，血浆置换疗法是一种较好的联合治疗方法，其临床有效率为45%~74%。妊娠自身并非血浆置换疗法的禁忌证，但该方法为有创性治疗且相对复杂，需特殊设备和技术人员，有可能增加感染的风险，妊娠期女性应谨慎。
视神经脊髓炎患者的哺乳
母乳喂养对视神经脊髓炎谱系疾病患者自身并无不良影响，但对婴儿可能存在因服用维持治疗药物而带来的潜在风险。对于服用不影响母乳喂养药物的患者，无需限制母乳喂养。多项研究显，哺乳期应用小剂量糖皮质激素、硫唑嘌呤、利妥昔单抗对母乳喂养的婴儿可能是安全的。为降低母乳中药物浓度，应根据药物半衰期合理选择药物和哺乳时间，建议服用糖皮质激素和硫唑嘌呤后4小时再哺乳。哺乳期应避免应用甲氨蝶呤、环磷酰胺和吗替麦考酚酯等。
视神经脊髓炎谱系疾病与妊娠相互作用、相互影响。视神经脊髓炎谱系疾病可以影响妊娠计划、生育能力，对妊娠结局的影响尚不一致，但更倾向良性结局。妊娠可增加视神经脊髓炎谱系疾病年复发率和EDSS评分，妊娠前或妊娠期采取合理的免疫抑制治疗可以有效降低年复发率和EDSS评分。
总之，视神经脊髓炎谱系疾病的患者是可以怀孕的。但是一定要在医生的指导下应用药物，并且要定期的产检。同时建议患者在日常生活中不要进行剧烈的运动，不要过度的劳累，要适当的卧床休息，天气变化注意防寒保暖，及时的添加衣物等。
黄雯静 钦州市第一人民医院
