甲状腺结节是常见病，在中国成人中通过超声检查发现直径0.5 cm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%，其中8%~16%为恶性肿瘤。分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌(PTC)与滤泡性癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤。
一、认识甲状腺结节
甲状腺结节很常见，女性多于男性，一般人群通过触诊的检出率为3%~7%。借助高分辨率超声的检出率可高达20%~76%。甲状腺结节的患病率随着年龄和体重指数(BMI)增加而增加。
如发现甲状腺结节，需到甲状腺专科就诊，咨询甲状腺结节诊断方法。一般推荐甲状腺超声检查，经评估后是否行甲状腺结节细针穿刺细胞学活检。甲状腺结节细针穿刺细胞学活检要符合适应症才能进行。专科医师会根据患者的病情给出符合病情的处理方法。
如果超声检查提示有恶性风险的结节，加上甲状腺结节细针穿刺细胞学活检也考虑恶性结节，预示甲状腺癌的风险极高。需要进一步评估处理，医生会根据病情和患者意愿来制定治疗计划。
二、分化型甲状腺癌的处理
那么，患上分化型甲状腺癌，如何处理呢？
1.术前评估。首先要术前评估，术前评估是否有甲状腺包膜外软组织被侵犯的可能(影像学征象或声嘶、吞咽困难等)、是否有临床可疑淋巴结转移；是否为特殊类型的甲状腺癌、肿瘤是否合并基因突变、融合等分子改变；是否合并有其他基础疾病，以及患者由于职业、性格、意愿等原因作出的倾向性选择等。
权衡各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论，如专科医师会根据肿瘤类型、大小及侵犯周围组织情况(T)、淋巴结转移(N)、远处转移(M)的情况来预分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，和根据肿瘤复发风险分层分为：低风险、中风险、高风险。以及患者的实际情况拟定诊疗计划。
2.处理方式。一般有手术治疗、TSH抑制治疗、131碘等处理方法。
甲状腺微小乳头状癌，无特殊类型癌，直径小于0.5cm，无侵犯周围组织及包膜，无淋巴结转移，低复发风险，在分告知风险和患者知情情况下，可考虑密切随访定期观察。否则建议手术治疗。
手术治疗方式。手术治疗原则的顺序：肿瘤切除的彻底性；神经等功能保护；美容需求。
（1）经典传统开放手术，颈前低领弧形切口，安全性高，切除范围和清扫淋巴结范围彻底，恢复快，双侧甲状腺、双侧颈侧区手术均可选择此术式。对喉返神经、甲状旁腺保护有优势。适合大多数甲状腺癌手术治疗。也是目前开展最多的手术方式。缺点是颈部留有切痕。
颈侧方入路开放手术，是从颈部外侧经颈纹（男）或项链覆盖斜线（女）做切口，经胸锁乳突肌肌间（潜在自然腔隙）入路进行手术，对于低危分化型甲状腺癌行单侧甲状腺切除、中央组淋巴结清扫术有适应症。由于侧颈较隐蔽、张力小、创伤小，术后瘢痕增生不明显，且该手术对保护颈前功能有作用。缺点单切口不能行对侧甲状腺手术。
（2）腔镜手术。适合低危病例。腔镜甲状腺癌手术的治疗原则和手术范围必须同开放手术一致；应综合考虑肿瘤因素、患者意愿和手术入路特点等选择。腔镜辅助颈部小切口入路，在颈部开约2cm大的切口，利用腔镜暴露优势，行甲状腺癌根治术，优势是创伤小，恢复快，颈部切口小，术后瘢痕不明显。适合Ⅰ期的分化型甲状腺癌。经乳晕入路腔镜手术，优势是颈部无瘢痕，腔镜放大视野，操作精细，除了行甲状腺切除、中央组淋巴结清扫，还可行颈侧区淋巴结清扫术，但要严格评估病情，方可手术。经腋窝入路腔镜手术，优势同经乳晕入路腔镜手术，独特优势是保护颈前功能，术后吞咽不受影响，暴露喉返神经清晰。目前较多单位开展。经锁骨下入路甲状腺癌根治术，是经腋窝入路手术的“缩小版”。缺点是对侧甲状腺难于处理。经口腔入路腔镜手术，优势同经乳晕入路腔镜手术，有路径短，损伤相对小，完全无痕，中央组清扫彻底的独特优势。缺点是需预防感染。机器人手术，较以上腔镜手术具有操作更灵活、精细、精准。机器人手术费用高，需考虑经济因素。
（3）TSH抑制治疗。甲状腺癌术后，根据肿瘤分期、复发风险等因素，行TSH抑制治疗，目前常用左甲状腺素钠片口服，定期监测甲功。注意药物不良反应，根据肿瘤复发风险及药物不良反应风险（心电事件、骨质疏松等），双风险评估来调整药物剂量。
（4）131碘治疗。分化型甲状腺癌，对碘敏感。对于癌灶腺体外侵犯、淋巴结转移多且大、远处转移的患者，可根据实际情况服碘治疗。
完成规范治疗后，要定期到专科复查复诊。
石朝绩 广西钦州市第一人民医院甲状腺乳腺外科
