病案编码是指按照一定的准则，将医生在实践中诊断的病症数据转化为具体的字和数码表示。这一技术在国际范围内已被广大领域采纳，用于数字化处理和储存医学界的各类文件、图表以及其他文本信息。这种编码策略不仅促进了不同地区之间的学术交互和科学教学，还帮助有效地存储和提取有价值的信息，它如今已变成医疗支付和质量控制的核心要素，并预示了未来可能的研究发展趋势。
一、病案编码的步骤
想要对病案进行编码，首步应是对患者的医疗历程和其他相关资料进行细致的分类和整合，接着依照既定的格式要求执行档案整理，这样做有助于之后进行的编码和查找过程。医疗病历不仅可以被医疗专家作为治疗活动中的参考资料来整理，而且其中包含了有保留价值的文本解析、图解、照片、切片记录以及病理诊断的结论等。可以明确地看出患者住院时的诊断与治疗方式，及出院后的追踪治疗策略和疾病密切相关的核心治疗方法和药物的应用详情。对于病患所提交的医疗资料，如病历、检查结果以及诊断性文件等，医疗人员需要进行筛查和记录，以便筛选出需要进一步编码和深入记录的核心信息。这种类型的资料包罗了患者的疾病描述、病史的详细记录和采集以及对检测发现的深度解读。为确保编码信息既精确又值得信赖，病历的核查步骤中包括了对所有数据进行细致的审查与验证。在数据输入完结之后，需要根据实际的操作要求定制相应的文件结构，这样可以帮助医院的其他工作人员更精准地解读信息并作出决策。病案管理人员依据病案编码规则，对数据实行科学的分组和编码步骤，进而生成相应的ICD10编码。
二、病案编码与医疗数据有什么关系
在2021年国家医保局发布的《关于印发DRG/DIP支付模式改革三年策略报告》之后，明确表示将在2024年底之前，在全国范围内的各统筹区域全面加速DRG/DIP的支付制度的改革。并且承诺到2025年底，符合资格的住院医疗机构将能够获得与DRG/DIP相关的各类服务，以确保各类疾病和医保基金能够得到全面和全面的覆盖”。预测在未来的一段较长时期内，我国医疗保障支付的机制将会遭受巨大的转型。从那刹那开始，大量的医疗机构开始采纳各种应对策略，以提高病案首页数据的精准度，改进病案编码的规范，并扩大DRG/DIP的活跃参与度，旨在确保医疗收入能够得到公平的分配。
三、病案编码对医疗数据的质量有何影响？
病案编码通过深度检查病历信息质量，确保这些信息是真实、精准和全面的。依据卫生部在2011年版本的病案首页填写要求和浙江省病案首页的数据质量评价标准，进行了全面详尽的数据解析，旨在研究首页内容的不足之处以及其准确性。在日常的医疗实践中，我们发现许多医疗机构由于体制缺陷或不规范的操作流程，在病案首页频繁出现误判或遗漏，这直接导致医疗信息的真实性受到挑战。为确保病历首页持续地提高其质量，提供了一系列有益的意见和应对策略。研究表明，病案编码人员有多种方式可以与临床部门及质量监督机关更紧密地合作，包括提高对病案关键性的理解、增强其编码技能和提高首页检查流程的效率。与此同时，他们可以依靠信息系统的持续改进和构建，以大幅提高医疗记录的质量水平。
四、总结
从更广泛的视角出发，病案编码是患者就诊资料分类和整理的核心步骤，这对于医疗单位在临床管理、医疗保险结算及疾病研究等领域都有着巨大的价值。因此，对病案的编码工作，我们必须予以足够的重视。随技术的日益进步及医院信息化的逐步建立，传统的病历编码手段已不足以满足当前现代医疗服务的标准需求。为了进一步提升医疗服务的品质和标准，确保诊疗流程规范和医患间沟通更加高效，有必要使用病案编码系统，以减少医疗纠纷的发生。医疗记录的编码方法是依据国际疾病分类和手术操作分类等准则制定的。此方法主要是经过多步操作来整合、提炼、审查、编码以及存档病人的病历和就诊资料。在该过程的实施阶段，每一个阶段都必须经过一系列紧密关联并且逻辑性十足的程序，这涉及到确定诊断部件、输入病例的相关数据、进行后续的分析与处理，以及最终的文件归档和储存。
赵秋岚 广西壮族自治区桂东人民医院
